Меню

Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Опубликовано: ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

Общие подходык лечению тробоза глубоких вен нижних конечностей
• Амбулаторное лечение возможно в случаях неэмбо-лоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патоло-гии, социально благополучных при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии воз-можностей динамического врачебного, инструменталь-ного и лабораторного контроля.
• Доказана необходимость адекватной антикоагу-лянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного).
• Антикоагулянтная терапия при обоснованном по-дозрении на ТГВ должна быть начата до инструменталь-ной верификации диагноза.
• Подходы к использованию антикоагулянтов при ТГВ нижних и верхних конечностей одинаковы.
• Всем больным с ТГВ нижних конечностей показана эластичная компрессия.
• Эксперты считают неоправданным рутинное ис-пользование мер хирургической профилактики ТЭЛА, в том числе имплантации кава-фильтра. Они могут быть рассмотрены при невозможности применения адекват-ных доз антикоагулянтов из-за высокого риска геморра-гических осложнений, возникновении ВТЭО на фоне адекватного лечения антикоагулянтами, распространен-ном эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиока-вального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом.
• Российские эксперты не рекомендуют широкое ис-пользование регионарной тромболитической терапии.
Исключением является проведение тромболитической терапии при первичном тромбозе подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера).
Консервативное лечение
Режим. До инструментального обследования больным с ТГВ должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза сразу могут быть активизированы.
Эластичная компрессия. Пациентам с ТГВ показано ношение компрессионного трикотажа 2–3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет зна-чительную суточную динамику), допустимо использова-ние эластичных бинтов длинной растяжимости. Эластич-ная компрессия противопоказана при хронических обли-терирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт. ст. , дерматите и экземе различного происхождения.
Антикоагулянтная терапия показана всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний. Лечение должно осуществляться терапевтическими дозами НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК (апиксабана, даби-гатрана этексилата, ривароксабана). Первоначально возможно парентеральное введение лечебных доз НФГ, НМГ или фондапаринукса натрия. В большинстве случаев следует предпочесть НМГ или фондапаринукс натрия. Внутривенную инфузию НФГ не-обходимо применять, когда предполагается проведение тромболитической терапии или хирургического лечения, при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креати-нина ниже 30 мл/мин) и других свидетельствах высокого риска серьезных кровотечений, а также у больных с вы-раженным ожирением. Контроль адекватности антикоа-гулянтной терапии осуществляется с помощью монито-рирования АЧТВ (для НФГ), в ряде случаев анти-Ха-активности при использовании НМГ (у беременных, лиц с малой и избыточной массой тела, с почечной недоста-точностью). Изучаются возможности теста на тромбоди-намику. Косвенным нструментальным подтверждением эффективности антикоагулянтной терапии может слу-жить ультразвуковое ангиосканирование (отсутствие рас-пространения тромбоза).

В последующем для длительного лечения следует выбрать один из следующих режимов антикоагуляции:
— Переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на АВК при целевом МНО 2, 0—3, 0. При этом длительность совместного применения АВК и парентеральных антикоагулянтов должна составлять как минимум 5 сут. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов может быть прекращено, когда при двух последовательных определениях с интервалом 1 сут МНО будет находиться как минимум на нижней границе терапевтического диапазона (не менее 2, 0).
— Переход на пероральный прием лечебной дозы да-бигатрана этексилата (150 мг 2 раза в сутки) как минимум после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов.
Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 нед с пере-ходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные средства в первые 2 сут после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.

НОАК сопоставимы по эффективности с подходом, когда первоначально парентерально вводятся антикоагу-лянты и затем переходят на пероральный прием антагони-ста витамина К. При этом применение НОАК сопряжено с меньшим риском клинически значимых кровотечений. НОАК противопоказаны при тяжелой почечной недоста-точности и не изучены при использовании тромболитиче-ской терапии, хирургическом лечении ВТЭО, установке кава-фильтра. Продленное использование НМГ (подкожное введе-ние лечебной дозы в первый месяц с возможностью по-следующего снижения до 75% от лечебной) рекомендует-ся предпочесть у беременных, а также у больных со злока-чественными новообразованиями (по крайней мере, в ближайшие 3—6 мес после развития тромбоза). Общая продолжительность лечения антикоагулянта-ми зависит от наличия и характера факторов, предраспо-лагающих к рецидиву заболевания, наличия ВТЭО в анам-незе, распространенности тромбоза и ряда других обстоя-тельств (табл. 5). Она должна составлять не менее 3—6 мес. В случае индивидуальной непереносимости всех ан-тикоагулянтов, а также если больной отказывается про-должать антикоагулянтную терапию, вместо прекраще-ния антитромботической терапии для длительной вто-ричной профилактики ВТЭО можно рассмотреть прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг 1 раз в сутки. Нецелесообразно использование в комплексном ле-чении ТГВ антибактериальных препаратов при отсут-ствии признаков системной воспалительной реакции.

Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ/ТЭЛА

Первый эпизод, сопряженный с обратимым фактором риска (травма, операция, острое нехирургическое заболевание) ТГВ: 3 мес при дистальной локализации тромбоза (голень) ; при обширном проксимальном тромбозе желательно продлить до 6 мес.

ТЭЛА: не менее 3 мес

Впервые возникший неспровоцированный эпизод Не менее 3 мес; продление на неопределенно долгий срок при проксимальном ТГВ и/или ТЭЛА, низком риске кровотечения и
возможности поддерживать стабильный уровень антикоагуляции*

Рецидивирующий ТГВ/ТЭЛА Неопределенно долго
Имплантация кава-фильтра Неопределенно долго
Злокачественное новообразование НМГ на 3–6 мес; в дальнейшем продление использования антико-агулянтов на неопределенно долгий срок или по крайней мере до излечения онкологического заболевания
Примечание. * — основания для продления антикоагулянтной терапии после впервые возникшего неспровоцированного эпизода проксимального ТГВ/ТЭЛА:
— тромбофилии, сопряженные с наиболее высоким риском рецидива ВТЭО (антифосфолипидный синдром, дефицит антикоагулянт-ных протеинов C или S, мутации фактора V Лейдена или протромбина G20210A) ;
— плохая реканализация проксимальных сегментов глубокого венозного русла по данным компрессионной ультрасонографии через 3 мес от начала лечения (данный фактор через 6 мес можно не учитывать) ;
— сохранение дисфункции правого желудочка по данным ЭхоКГ при выписке из стационара;
— повышенный уровень D-димера на фоне использования антикоагулянтов или его повышение через 1 мес после отмены антикоагулянтов.

Источник



Тромбо Асс 50 Мг : инструкция по применению

Состав лекарственного средства

Действующее вещество: acetylsalicylic acid;

1 таблетка содержит 50 мг ацетилсалициловой кислоты;

Вспомогательные вещества: лактоза, целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный, крахмал картофельный, тальк, триацетин, метакрилатного сополимера дисперсия.

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой,.

Белые круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые кишечно-пленочной оболочкой, без распределительной риски.

Фармакологическая группа

Ацетилсалициловая кислота подавляет агрегацию тромбоцитов путем блокирования синтеза тромбоксана 2 . Механизм ее действия заключается в необротний инактивации фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1). Указанный ингибирующий эффект особенно выражен для тромбоцитов, поскольку они не способны к ресинтеза указанного фермента. Признают также, что ацетилсалициловая кислота оказывает и другие ингибирующие эффекты на тромбоциты. Благодаря указанным эффектам ее применяют при многих заболеваниях.

Ацетилсалициловая кислота относится к группе нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС) с анальгетическими, жаропонижающими и противовоспалительными свойствами. Перорально в дозах 0,3 г и 1 г препарат применяют для облегчения боли и при состояниях, сопровождающихся лихорадкой легкой степени, как простуда и грипп, для снижения температуры и ослабление боли в суставах и мышцах.

После приема внутрь ацетилсалициловая кислота быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Во время и после абсорбции она превращается в основной активный метаболит — кислоту салициловую. Максимальная концентрация кислоты ацетилсалициловой в плазме крови достигается через 10-20 мин, салицилатов — 20-120 мин соответственно. Благодаря кишечно-растворимой оболочке таблеток высвобождение активного вещества осуществляется не в желудке, а в щелочной среде кишечника. Поэтому абсорбция ацетилсалициловой кислоты замедляется до 3-6 ч после применения таблетки, покрытой кишечно-растворимой оболочкой, по сравнению с обычной таблеткой.

Ацетилсалициловая и салициловая кислоты полностью связываются с белками плазмы крови и быстро распределяются в организме. Салициловая кислота проникает через плаценту, а также попадает в грудное молоко.

Кинетика выведения салициловой кислоты зависит от дозы, поскольку метаболизм ограничен активностью ферментов печени. Период полувыведения зависит от дозы и возрастает от 2-3 часов при применении низких доз до 15 часов при применении высоких доз. Салициловая кислота и ее метаболиты выводятся из организма преимущественно почками.

Показания

  • Уменьшение риска инфаркта миокарда у больных стенокардией.
  • Профилактика рецидивов после инфаркта миокарда.
  • Профилактика тромбоза после сосудистой операции, особенно после операции коронарного шунтирования.
  • Вторичная профилактика преходящих ишемических атак и апоплексии.
  • Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Противопоказания

  • Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоты, других салицилатов или к любому компоненту препарата.
  • Хроническая астма, вызванная приемом салицилатов или НПВП в анамнезе.
  • Острые пептические язвы.
  • Геморрагический диатез.
  • Выраженная почечная недостаточность.
  • Выраженная печеночная недостаточность.
  • Выраженная сердечная недостаточность.
  • Комбинация с метотрексатом в дозе 15 мг / неделю или больше (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами механизмами»).

Надлежащие меры безопасности при применении

Препарат применяют с осторожностью при:

  • гиперчувствительности к анальгетических, противовоспалительных, противоревматических средств, а также при наличии аллергии на другие вещества;
  • язвах желудочно-кишечного тракта, включая хронические и рекуррентные язвенные болезни или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе
  • одновременном применении антикоагулянтов;
  • нарушениях функций почек и / или печени.

В случае длительного применения ацетилсалициловой кислоты перед началом приема ибупрофена пациент должен проконсультироваться с врачом.

У пациентов с аллергическими осложнениями, в том числе с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, кожным зудом, отеком слизистой оболочки и полипозом носа, а также при их сочетании с хроническими инфекциями дыхательных путей и у больных с гиперчувствительностью к НПВП на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой возможно развитие бронхоспазма или приступа бронхиальной астмы.

При хирургических операциях (включая стоматологические) применение препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, может повысить вероятность появления / усиления кровотечения.

При применении малых доз ацетилсалициловой кислоты может снижаться выведение мочевой кислоты. Это может привести к возникновению подагры у пациентов с пониженным выведением мочевой кислоты.

При некоторых вирусных заболеваниях, особенно гриппе А, гриппе В и ветряной оспе, существует риск развития синдрома Рея, который является очень редким, но опасным для жизни заболеванием, требует неотложного медицинского вмешательства. Риск может быть повышенным, если ацетилсалициловая кислота применяется как сопутствующее лекарственное средство, однако причинно-следственная связь в этом случае не доказан. Если указанные состояния сопровождаются длительным рвотой, это может быть признаком синдрома Рея.

Читайте также:  Инструкции Nespresso citiz Krups

Препарат содержит лактоза. Поэтому пациентам с определенными редкими нарушениями, в частности с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением всасывания глюкозы-галактозы, нельзя принимать этот препарат.

Применение в период беременности или кормления грудью

Препарат можно применять в период беременности только в том случае, когда другие лекарственные средства неэффективны.

Применение салицилатов в I триместре беременности в некоторых ретроспективных эпидемиологических исследованиях ассоциировалось с повышенным риском развития врожденных пороков (палатосхиз ( «волчья пасть»), пороки сердца). Однако при длительном применении препарата в терапевтических дозах, превышающих 150 мг / сут, этот риск оказался низким: в результате исследования, проведенного в 32 000 парах «мать — ребенок», не выявлено связи между применением ацетилсалициловой кислоты и увеличением количества врожденных пороков .

Салицилаты можно применять в I и II триместрах беременности только после оценки соотношения риск / польза. Согласно предварительным оценкам, при длительном применении ацетилсалициловой кислоты желательно не принимать ее в дозе, превышающей 150 мг / сут.

В III триместре беременности прием салицилатов в высоких дозах (более 300 мг / сут) может привести к перенашивание беременности и ослабление схваток во время родов, а также к кардиопульмональной токсичности (преждевременного закрытия ductus arteriosus) у детей.

Применение ацетилсалициловой кислоты в больших дозах незадолго до родов может привести к внутричерепных кровотечений, особенно у недоношенных детей. Таким образом, кроме чрезвычайно особых случаев, обусловленных кардиологическими или акушерскими медицинским показаниям с использованием специального мониторинга, применение ацетилсалициловой кислоты в течение последнего триместра беременности противопоказано.

Салицилаты и их метаболиты проникают в грудное молоко в небольшом количестве.

Поскольку побочные реакции у младенцев после случайного применения ацетилсалициловой кислоты не наблюдалось, прерывать кормление грудью, как правило, не требуется. При длительном применении препарата или применении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Детям до 16 лет противопоказано применение препарата без наличия особых показаний таких как синдром или болезнь Кавасаки, профилактика тромбоутворень после кардиологических операций и профилактика инфаркта миокарда у детей с высоким риском.

Не следует применять препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, детям с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), которая сопровождается или не сопровождается повышением температуры тела.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Не влияет на способность управлять автомобилем и работе с механизмами.

Способ применения и дозы

Таблетку глотают целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости; желательно принимать в одно и то же время суток, независимо от приема пищи.

Прием таблеток в устойчивой к действию желудочного сока оболочке позволяет минимизировать нежелательные побочные действия ацетилсалициловой кислоты на желудок. Чтобы не повредить оболочку таблетки, а не ломать ее.

Длительность применения. Длительный прием возможен при применении минимальной дозы.

Дозировка для взрослых.

  • Уменьшение риска инфаркта миокарда у пациентов со стенокардией: 100-300 мг ацетилсалициловой кислоты в сутки.
  • Профилактика рецидивов после инфаркта миокарда: 100-300 мг ацетилсалициловой кислоты в сутки.
  • Профилактика тромбоза после сосудистой операции, особенно после операции коронарного шунтирования: 100-300 мг ацетилсалициловой кислоты в сутки.
  • Вторичная профилактика преходящих ишемических атак и апоплексии: 50-300 мг ацетилсалициловой кислоты в сутки.
  • Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний: 100-300 мг ацетилсалициловой кислоты в сутки.

Передозировка

Передозировка салицилатов возможно вследствие хронической интоксикации, возникшей из-за длительную терапию (применение более 100 мг / кг / сут более 2 дней может вызвать токсические эффекты), а также вследствие острой интоксикации, которая несет угрозу жизни (передозировка), и причинами которой могут быть, например, случайное применение детьми или непредвиденное передозировки.

Хроническое отравление салицилатами может иметь скрытый характер, поскольку признаки и симптомы его неспецифические. Умеренная хроническая интоксикация, вызванная салицилатами, или салицилизм встречается, как правило, только после повторных приемов больших доз.

Симптомы. С апаморочення, вертиго, звон в ушах, глухота, усиленное потоотделение, тошнота и рвота, головная боль, спутанность сознания. Указанные симптомы можно контролировать снижением дозы. Звон в ушах может встречаться при концентрации салицилатов в плазме крови более 150-300 мкг / мл. Серьезные побочные реакции встречаются при концентрации салицилатов в плазме крови выше 300 мкг / мл.

Об острой интоксикации свидетельствует выраженное изменение кислотно-щелочного баланса, который может отличаться в зависимости от возраста и тяжести интоксикации. Наиболее общим показателем для детей является метаболический ацидоз. Тяжесть состояния не может быть оценена только на основании концентрации салицилатов в плазме крови. Абсорбция ацетилсалициловой кислоты может замедляться в связи с задержкой желудочного высвобождения, формированием конкрементов в желудке или в случае приема препарата в форме таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой.

Лечение. Лечение интоксикации, вызванной передозировкой ацетилсалициловой кислоты, определяется степенью тяжести, клиническими симптомами и обеспечивается стандартными методами, которые применяют при отравлении. Все применены меры должны быть направлены на ускорение удаления препарата и восстановления электролитного и кислотно-щелочного баланса. Применяют прием активированного угля, форсированный щелочной диурез. В зависимости от состояния кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса проводят инфузионная введение растворов электролитов. При серьезных отравлениях показан гемодиализ.

Побочные эффекты

Желудочно-кишечные расстройства: диспепсия, боль в эпигастральной области и абдоминальная боль в отдельных случаях — воспаление желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, которые могут в редких случаях вызвать желудочно-кишечные геморрагии и перфорации с соответствующими лабораторными показателями и клиническими проявлениями.

В результате антиагрегантного действия на тромбоциты ацетилсалициловая кислота может повышать риск развития кровотечений. Наблюдались такие кровотечения как интраоперационные геморрагии, гематомы, кровотечения из органов мочеполовой системы, носовые кровотечения, кровотечения из десен; редко или очень редко — серьезные кровотечения, такие как геморрагии желудочно-кишечного тракта, церебральные геморрагии (особенно у пациентов с неконтролируемой гипертензией и / или при одновременном применении антигемостатичних средств), которые в редких случаях могли потенциально угрожать жизни.

Геморрагии могут привести к острой и хронической постгеморрагической анемии / железодефицитной анемии (вследствие так называемой скрытой микрокровотечения) с соответствующими лабораторными проявлениями и клиническими симптомами, такими как астения, бледность кожного покрова, гипоперфузия.

У пациентов с индивидуальной повышенной чувствительностью к салицилатов возможно развитие аллергических реакций кожи, включая такие симптомы как сыпь, крапивница, отек, зуд. У больных бронхиальной астмой возможно увеличение частоты возникновения бронхоспазма; аллергических реакций от незначительного до умеренного степени, потенциально поражают кожу, респираторный тракт, желудочно-кишечный тракт и кардиоваскулярную систему. Очень редко наблюдались тяжелые реакции, включая анафилактический шок.

Редко — транзиторная печеночная недостаточность с повышением уровня трансаминаз печени.

Наблюдались головокружение и звон в ушах, что может свидетельствовать о передозировке.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Противопоказания для взаимодействия.

Применение метотрексата в дозах 15 мг / неделю и больше повышает гематологической токсичности метотрексата (снижение почечного клиренса метотрексата противовоспалительными агентами и вытеснение салицилатами метотрексата из связи с белками плазмы).

Комбинации, которые следует применять с осторожностью.

При применении метотрексата в дозах менее 15 мг / неделю повышается гематологическая токсичность метотрексата (снижение почечного клиренса метотрексата противовоспалительными агентами и вытеснение салицилатами метотрексата из связи с белками плазмы).

Одновременное применение ибупрофена препятствует необратимому ингибированию тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой. Лечение ибупрофеном пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных заболеваний, может ограничивать кардиопроотекторну действие ацетилсалициловой кислоты.

При одновременном применении ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов повышается риск развития кровотечения.

При одновременном применении высоких доз салицилатов с НПВП (благодаря взаимоусиливающих эффекта) повышается риск возникновения язв и желудочно-кишечных кровотечений.

Одновременное применение с урикозурическими средствами, такими как бензобромарон, пробенецид, снижает эффект выведения мочевой кислоты (благодаря конкуренции выведения мочевой кислоты почечными канальцами).

При одновременном применении с дигоксином концентрация последнего в плазме крови повышается вследствие снижения почечной экскреции.

При одновременном применении высоких доз ацетилсалициловой кислоты и пероральных противодиабетических препаратов из группы производных сульфонилмочевины или инсулина усиливается гипогликемический эффект последних за счет гипогликемического эффекта ацетилсалициловой кислоты и вытеснения сульфонилмочевины, связанной с белками плазмы крови.

Диуретики в комбинации с высокими дозами ацетилсалициловой кислоты снижают фильтрацию клубочков благодаря снижению синтеза простагландинов в почках.

Системные глюкокортикостероиды (исключая гидрокортизон), которые применяются для заместительной терапии при болезни Аддисона, в период лечения кортикостероидами снижают уровень салицилатов в крови и повышают риск передозировки после окончания лечения.

При применении с ГКС повышается риск развития желудочно-кишечного кровотечения.

АПФ (АПФ) в комбинации с высокими дозами ацетилсалициловой кислоты вызывают снижение фильтрации в клубочках вследствие ингибирования вазодилататорное простагландинов и снижение антигипертензивного эффекта.

При одновременном применении с вальпроевой кислотой ацетилсалициловая кислота вытесняет ее из связи с белками плазмы, повышая токсичность последней.

Этиловый спирт способствует повреждению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и пролонгирует время кровотечения вследствие синергизма ацетилсалициловой кислоты и алкоголя.

Источник

Тромбо АСС — инструкция по применению

Регистрационный номер:

Торговое название:

Международное непатентованное название или группировочное название:

Лекарственная форма:

таблетки покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой

Состав:

Одна таблетка, покрытая кишечнорастворимой пленочной оболочкой, содержит действующее вещество: ацетилсалициловой кислоты 50 мг или 100 мг,
вспомогательные вещества: лактоза моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный, крахмал картофельный; оболочка: тальк, триацетин, метакриловой кислоты и этилакрилата сополимер (1: 1) (Эудрагит L).

Описание

Круглые, двояковыпуклые таблетки, белого цвета, покрытые пленочной оболочкой. Поверхность таблетки гладкая или слегка шероховатая, блестящая.

Фармакотерапевтическая группа –

Код ATX: B01AC06

Фармакологическое действие

Фармакодинамика
Ацетилсалициловая кислота (АСК) представляет собой сложный эфир салициловой кислоты, относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Механизм действия основан на необратимой инактивации фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1), в результате чего блокируется синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана. Уменьшает агрегацию, адгезию тромбоцитов и тромбообразование за счет подавления синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах.
Повышает фибринолитическую активность плазмы крови и снижает концентрацию витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X). Антиагрегантный эффект наиболее выражен в тромбоцитах, так как они неспособны повторно синтезировать циклооксигеназу. Антиагрегантный эффект развивается после применения малых доз препарата и сохраняется в течение 7 суток после однократного приема. Эти свойства АСК используются в профилактике и лечении инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, осложнений варикозной болезни.
АСК оказывает также противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие.

Читайте также:  Sym crox 125 инструкция

Фармакокинетика
При приеме внутрь АСК всасывается быстро и полностью из желудочно-кишечного тракта. Таблетки Тромбо АСС покрыты кишечнорастворимой оболочкой, что уменьшает прямое раздражающее воздействие АСК на слизистую оболочку желудка. АСК частично метаболизируется во время абсорбции. Во время и после всасывания АСК превращается в главный метаболит — салициловую кислоту, которая метаболизируется, главным образом, в печени под влиянием ферментов печени с образованием таких метаболитов, как фенилсалицилат, глюкуронида салицилат и салицилуровая кислота, обнаруживаемых во многих тканях и в моче. У женщин процесс метаболизма проходит медленнее (меньшая активность ферментов в сыворотке крови).
АСК и салициловая кислота в высокой степени связываются с белками плазмы крови (от 66 до 98 %, в зависимости от дозы) и быстро распределяются в организме. Салициловая кислота проникает через плаценту и выделяется с грудным молоком.
Период полувыведения АСК из плазмы крови составляет около 15-20 минут. В отличие от других салицилатов, при многократном приеме препарата негидролизированная АСК не накапливается в сыворотке крови. Только 1% принятой внутрь АСК выводится почками в виде негидролизированной АСК, остальная часть выводится в виде салицилатов и их метаболитов. У пациентов с нормальной функцией почек 80-100% разовой дозы препарата выводится почками в течение 24-72 часов.

Показания к применению

— Первичная профилактика острого инфаркта миокарда при наличии факторов риска (например, сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, курение, пожилой возраст);
— вторичная профилактика инфаркта миокарда (повторного);
— стабильная и нестабильная стенокардия;
— профилактика инсульта (в том числе, у пациентов с преходящим нарушением мозгового кровообращения);
— профилактика преходящего мозгового кровообращения;
— профилактика тромбоэмболии после операций и инвазивных вмешательств на сосудах (например, аорто-коронарное шунтирование, эндартерэктомия сонных артерий, ангиопластика и стентирование коронарных артерий);
— профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (в том числе, при длительной иммобилизации в результате обширного хирургического вмешательства).

Противопоказания

— Повышенная чувствительность к АСК, вспомогательным веществам в составе препарата и другим НПВП;
— эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в фазе обострения);
— желудочно-кишечное кровотечение;
— геморрагический диатез;
— бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и других НПВП;
— сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости АСК;
— сочетанное применение с метотрексатом в дозе 15 мг в неделю и более;
— беременность (I и III триместр) и период лактации;
— возраст до 18 лет;
— выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин);
— выраженная печеночная недостаточность (класс В и выше по шкале Чайлд- Пью);
— хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации NYHA.
— непереносимость лактозы, дефицит лактазы и глюкозо-галактозная мальабсорбция.

С осторожностью: при подагре, гиперурикемии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки или желудочно-кишечных кровотечениях (в анамнезе), почечной недостаточности (КК более 30 мл/мин), печеночной недостаточности (ниже класса В по шкале Чайлд-Пью), бронхиальной астме, хронических заболеваниях органов дыхания, сенной лихорадке, полипозе носа, лекарственной аллергии, в том числе к препаратам группы НПВП, анальгетикам, противовоспалительным, противоревматическим средствам; беременности (II триместр), при предполагаемом хирургическом вмешательстве (включая незначительные, например, экстракция зуба); при одновременном приёме со следующими лекарственными средствами (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными средствами):
— метотрексатом в дозе менее 15 мг в неделю;
— с антикоагулянтами, тромболитическими или антитромбоцитарными средствами;
— с НПВП и производными салициловой кислоты в больших дозах;
— с дигоксином;
— с гипогликемическими средствами для приема внутрь (производные сульфонилмочевины) и инсулином;
— с вальпроевой кислотой;
— с алкоголем (алкогольные напитки в частности);
— с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина;
— с ибупрофеном.

Применение при беременности

Применение больших доз салицилатов в первые 3 месяца беременности ассоциируется с повышенной частотой дефектов развития плода (расщепленное верхнее небо, пороки сердца). Применение салицилатов в I триместре беременности противопоказано.
В последнем триместре беременности салицилаты в высокой дозе (более 300 мг/сутки) вызывают торможение родовой деятельности, преждевременное закрытие артериального протока у плода, повышенную кровоточивость у матери и плода, а назначение непосредственно перед родами может вызвать внутричерепные кровоизлияния, особенно у недоношенных детей. Применение салицилатов в последнем триместре беременности противопоказано.
Во II триместре беременности салицилаты можно применять только с учетом строгой оценки риска и пользы для матери и плода, предпочтительно в дозах не выше 150 мг/сутки и непродолжительно.

Применение в период лактации

Салицилаты и их метаболиты в небольших количествах проникают в грудное молоко. Случайный прием салицилатов в период лактации не сопровождается развитием побочных реакций у ребенка и не требует прекращения грудного вскармливания. Однако, при длительном применении препарата или применении его в высокой дозе кормление грудью следует немедленно прекратить.

Способ применения и дозы

Таблетки препарата Тромбо АСС ® желательно принимать перед едой, запивая большим количеством жидкости. Препарат не принимают натощак! Препарат предназначен для длительного применения. Длительность терапии определяется врачом.
— Первичная профилактика острого инфаркта миокарда при наличии факторов риска:
50-100 мг в сутки.
— Профилактика повторного инфаркта миокарда, стенокардия:
50-100 мг в сутки.
— Профилактика инсульта и преходящего нарушения мозгового кровообращения:
50-100 мг в сутки.
— Профилактика тромбоэмболии после операций и инвазивных вмешательств на сосудах: 50-100 мгв сутки.
— Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей:
100-200 мг (2 таблетки) в сутки.

Побочное действие

В целом Тромбо АСС ® вследствие низкой дозировки хорошо переносится больными, однако в редких случаях могут встречаться следующие нежелательные эффекты:
Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, изжога, рвота, болевые ощущения в области живота; редко – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе перфоративные, желудочно-кишечные кровотечения, преходящие нарушения функции печени с повышением активности «печеночных» трансаминаз.
Со стороны центральной нервной системы: головокружение, снижение слуха, шум в ушах, что может быть признаком передозировки препарата (см. раздел Передозировка).
Со стороны системы кроветворения: повышенная частота периоперационных (интра- и постоперационных) кровотечений, гематом, носовых кровотечений, кровоточивости десен, кровотечений из мочеполовых путей. Имеются сообщения о серьезных случаях кровотечений, к которым относятся желудочно-кишечные кровотечения и кровоизлияния в мозг (особенно у пациентов с артериальной гипертензией, не достигших целевых показателей артериального давления (АД) и/или получавших сопутствующую терапию антикоагулянтными средствами), которые в отдельных случаях могут носить угрожающий жизни характер. Кровотечения могут приводить к развитию острой или хронической постгеморрагаческой/железодефицитной анемии (например, вследствие скрытого кровотечения) с соответствующими клинико-лабораторными симптомами (астения, бледность, гипоперфузия).
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке, ринит, отек слизистой оболочки полости носа, ринит, бронхоспазм, кардио-респираторный дистресс-синдром, а также тяжелые реакции, включая анафилактический шок.

Передозировка

Может иметь тяжёлые последствия, прежде всего, у пожилых пациентов и у детей. Синдром салицилизма развивается при приеме АСК в дозе более 100 мг/кг/сутки на протяжении более 2-х суток вследствие употребления токсических доз препарата в рамках неправильного терапевтического применения (хроническое отравление) или однократного случайного или намеренного приема токсической дозы препарата взрослым или ребенком (острое отравление).
Симптомы передозировки:
— при лёгкой и средней степени тяжести (однократная доза менее 150 мг/кг): головокружение, шум в ушах, снижение слуха, повышенное потоотделение, тошнота и рвота, головная боль, спутанность сознания; тахипноэ, гипервентиляция, респираторный алкалоз.
Лечение: желудочный лаваж, многократный прием активированного угля, форсированный щелочной диурез, восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.
— при средней и тяжелой степени тяжести (однократная доза 150 мг/кг-300 мг/кг
— средняя степень тяжести, более 300 мг/кг – тяжелая степень отравления): респираторный алкалоз с компенсаторным метаболическим ацидозом, гиперпирексия, гипервентиляция, некардиогенный отек легких, угнетение дыхания, асфиксия; со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушения ритма сердца, выраженное снижение АД, угнетение сердечной деятельности; со стороны водно-электролитного баланса: дегидратация, нарушение функции почек от олигурии вплоть до развития почечной недостаточности, характеризующееся гипокалиемией, гипернатриемией, гипонатриемией; нарушение метаболизма глюкозы: гипергликемия, гипогликемия (особенно у детей), кетоацидоз; шум в ушах, глухота; желудочно-кишечные кровотечения; гематологические нарушения: от ингибирования агрегации тромбоцитов до коагулопатии, удлинение протромбинового времени, гипопротромбинемия; неврологические нарушения: токсическая энцефалопатия и угнетение функции центральной нервной системы (сонливость, спутанность сознания, кома, судороги).
Лечение: немедленная госпитализация в специализированные отделения для проведения экстренной терапии – желудочный лаваж, многократный прием активированного угля, форсированный щелочной диурез, гемодиализ, восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, симптоматическая терапия.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

При одновременном применении АСК усиливает действие следующих лекарственных средств; при необходимости одновременного применения АСК с перечисленными средствами следует рассмотреть вопрос о необходимости уменьшения дозы указанных средств:
— метотрексата, за счет снижения почечного клиренса и вытеснения его из связи с белками;
— при одновременном применении с антикоагулянтами, тромболитическими и антиагрегантными средствами (тиклопидин, клопидогрел) отмечается увеличение риска кровотечений в результате синергизма основных терапевтических эффектов применяемых средств;
— при одновременном применении с препаратами, обладающими антикоагулянтным, тромболитическим или антиагрегантным действием, отмечается усиление повреждающего действия на слизистую оболочку ЖКТ;
— селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, что может привести к повышению риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ (синергизм с АСК);
— дигоксина, вследствие снижения его почечной экскреции, что может привести к передозировке;
— гипогликемических средств для приема внутрь (производных сульфонилмочевины) и инсулина за счет гипогликемических свойств самой АСК в высоких дозах и вытеснения производных сульфонилмочевины из связи с белками плазмы крови;
— при одновременном применении с вальпроевой кислотой увеличивается ее токсичность за счет вытеснения ее связи с белками плазмы крови;
— НПВП и производных салициловой кислоты в высоких дозах (повышение риска ульцерогенного эффекта и кровотечения из ЖКТ в результате синергизма действия); при одновременном применении с ибупрофеном отмечается антагонизм в отношении необратимого угнетения тромбоцитов, обусловленного действием АСК, что приводит к снижению кардиопротективных эффектов АСК;
— этанола (повышен риск повреждения слизистой оболочки ЖКТ и удлинение времени кровотечения в результате взаимного усиления эффектов АСК и этанола).
Одновременное применение АСК в высоких дозах может ослаблять действие перечисленных ниже лекарственных средств; при необходимости одновременного назначения АСК с перечисленными средствами следует рассмотреть вопрос о необходимости коррекции дозы перечисленных средств:
— любые диуретики (при совместном применении с АСК в высоких дозах отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в результате снижения синтеза простагландинов в почках);
— ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (отмечается дозозависимое снижение СКФ в результате ингибирования простагландинов, обладающих сосудорасширяющим действием, соответственно, ослабление гипотензивного действия. Клиническое снижение СКФ отмечается при суточной дозе АСК более 160 мг. Кроме того, отмечается снижение положительного кардиопротективного действия ингибиторов АПФ, назначенных пациентам для терапии хронической сердечной недостаточности. Этот эффект также проявляется при применении совместно с АСК в больших дозах).
— препараты с урикозурическим действием – бензбромарон, пробенецид (снижение урикозурического эффекта вследствие конкурентного подавления почечной канальцевой экскреции мочевой кислоты);
— при одновременном применении с системными глюкокортикостероидами (за исключением гидрокортизона, используемого для заместительной терапии болезни Аддисона) отмечается усиление выведения салицилатов и соответственно ослабление их действия.

Читайте также:  Реналган инструкция по применению

Особые указания

Препарат следует применять после назначения врача.
АСК может провоцировать бронхоспазм, а также вызывать приступы бронхиальной астмы и другие реакции повышенной чувствительности. Факторами риска являются наличие бронхиальной астмы в анамнезе, сенной лихорадки, полипоза носа, хронических заболеваний дыхательной системы, а также аллергических реакций на другие препараты (например, кожные реакции, зуд, крапивница).
Ингибирующее действие АСК на агрегацию тромбоцитов сохраняется в течение нескольких дней после приема, в связи с чем, возможно увеличение риска кровотечений в ходе оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде. При необходимости абсолютного исключения кровоточивости в ходе оперативного вмешательства необходимо, по возможности, полностью отказаться от применения АСК в предоперационном периоде.
Сочетание АСК с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантными препаратами сопровождается повышенным риском развития кровотечений.
АСК в низких дозах может спровоцировать развитие подагры у предрасположенных лиц (имеющих сниженную экскрецию мочевой кислоты).
Сочетание АСК с метотрексатом сопровождается повышенной частотой развития побочных эффектов со стороны органов кроветворения.
Высокие дозы АСК оказывают гипогликемический эффект, что необходимо иметь в виду при назначении ее пациентам с сахарным диабетом, получающим гипогликемические средства для приема внутрь (производные сульфонилмочевины) и инсулин.
При сочетанном назначении глюкокортикостероидов (ГКС) и салицилатов следует помнить, что во время лечения уровень салицилатов в крови снижен, а после отмены ГКС возможна передозировка салицилатов.
Не рекомендуется сочетание АСК с ибупрофеном у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку последний снижает положительное влияние АСК на продолжительность жизни (снижает кардиопротективный эффект АСК). Превышение дозы АСК сопряжено с риском желудочно-кишечного кровотечения. Передозировка особенно опасна у пожилых пациентов.
При сочетании АСК с этанолом (алкогольные напитки) повышен риск повреждения слизистой оболочки ЖКТ и удлинения времени кровотечения.

Влияние на способность управлять, автотранспортом/движущимися механизмами

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении транспортных средств и занятиях потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, так как применение препарата Тромбо АСС ® может вызвать головокружение.

Форма выпуска

Таблетки покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой 50 мг и 100 мг. По 14 таблеток или по 20 таблеток в ПВХ/Ал блистер. По 2 блистера (для 14 таблеток) или по 5 блистеров (для 20 таблеток) вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

Условия хранения

Хранить в сухом защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Источник

Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Опубликовано: ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

Общие подходык лечению тробоза глубоких вен нижних конечностей
• Амбулаторное лечение возможно в случаях неэмбо-лоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патоло-гии, социально благополучных при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии воз-можностей динамического врачебного, инструменталь-ного и лабораторного контроля.
• Доказана необходимость адекватной антикоагу-лянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного).
• Антикоагулянтная терапия при обоснованном по-дозрении на ТГВ должна быть начата до инструменталь-ной верификации диагноза.
• Подходы к использованию антикоагулянтов при ТГВ нижних и верхних конечностей одинаковы.
• Всем больным с ТГВ нижних конечностей показана эластичная компрессия.
• Эксперты считают неоправданным рутинное ис-пользование мер хирургической профилактики ТЭЛА, в том числе имплантации кава-фильтра. Они могут быть рассмотрены при невозможности применения адекват-ных доз антикоагулянтов из-за высокого риска геморра-гических осложнений, возникновении ВТЭО на фоне адекватного лечения антикоагулянтами, распространен-ном эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиока-вального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом.
• Российские эксперты не рекомендуют широкое ис-пользование регионарной тромболитической терапии.
Исключением является проведение тромболитической терапии при первичном тромбозе подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера).
Консервативное лечение
Режим. До инструментального обследования больным с ТГВ должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза сразу могут быть активизированы.
Эластичная компрессия. Пациентам с ТГВ показано ношение компрессионного трикотажа 2–3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет зна-чительную суточную динамику), допустимо использова-ние эластичных бинтов длинной растяжимости. Эластич-ная компрессия противопоказана при хронических обли-терирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт. ст. , дерматите и экземе различного происхождения.
Антикоагулянтная терапия показана всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний. Лечение должно осуществляться терапевтическими дозами НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК (апиксабана, даби-гатрана этексилата, ривароксабана). Первоначально возможно парентеральное введение лечебных доз НФГ, НМГ или фондапаринукса натрия. В большинстве случаев следует предпочесть НМГ или фондапаринукс натрия. Внутривенную инфузию НФГ не-обходимо применять, когда предполагается проведение тромболитической терапии или хирургического лечения, при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креати-нина ниже 30 мл/мин) и других свидетельствах высокого риска серьезных кровотечений, а также у больных с вы-раженным ожирением. Контроль адекватности антикоа-гулянтной терапии осуществляется с помощью монито-рирования АЧТВ (для НФГ), в ряде случаев анти-Ха-активности при использовании НМГ (у беременных, лиц с малой и избыточной массой тела, с почечной недоста-точностью). Изучаются возможности теста на тромбоди-намику. Косвенным нструментальным подтверждением эффективности антикоагулянтной терапии может слу-жить ультразвуковое ангиосканирование (отсутствие рас-пространения тромбоза).

В последующем для длительного лечения следует выбрать один из следующих режимов антикоагуляции:
— Переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на АВК при целевом МНО 2, 0—3, 0. При этом длительность совместного применения АВК и парентеральных антикоагулянтов должна составлять как минимум 5 сут. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов может быть прекращено, когда при двух последовательных определениях с интервалом 1 сут МНО будет находиться как минимум на нижней границе терапевтического диапазона (не менее 2, 0).
— Переход на пероральный прием лечебной дозы да-бигатрана этексилата (150 мг 2 раза в сутки) как минимум после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов.
Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 нед с пере-ходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные средства в первые 2 сут после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.

НОАК сопоставимы по эффективности с подходом, когда первоначально парентерально вводятся антикоагу-лянты и затем переходят на пероральный прием антагони-ста витамина К. При этом применение НОАК сопряжено с меньшим риском клинически значимых кровотечений. НОАК противопоказаны при тяжелой почечной недоста-точности и не изучены при использовании тромболитиче-ской терапии, хирургическом лечении ВТЭО, установке кава-фильтра. Продленное использование НМГ (подкожное введе-ние лечебной дозы в первый месяц с возможностью по-следующего снижения до 75% от лечебной) рекомендует-ся предпочесть у беременных, а также у больных со злока-чественными новообразованиями (по крайней мере, в ближайшие 3—6 мес после развития тромбоза). Общая продолжительность лечения антикоагулянта-ми зависит от наличия и характера факторов, предраспо-лагающих к рецидиву заболевания, наличия ВТЭО в анам-незе, распространенности тромбоза и ряда других обстоя-тельств (табл. 5). Она должна составлять не менее 3—6 мес. В случае индивидуальной непереносимости всех ан-тикоагулянтов, а также если больной отказывается про-должать антикоагулянтную терапию, вместо прекраще-ния антитромботической терапии для длительной вто-ричной профилактики ВТЭО можно рассмотреть прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг 1 раз в сутки. Нецелесообразно использование в комплексном ле-чении ТГВ антибактериальных препаратов при отсут-ствии признаков системной воспалительной реакции.

Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ/ТЭЛА

Первый эпизод, сопряженный с обратимым фактором риска (травма, операция, острое нехирургическое заболевание) ТГВ: 3 мес при дистальной локализации тромбоза (голень) ; при обширном проксимальном тромбозе желательно продлить до 6 мес.

ТЭЛА: не менее 3 мес

Впервые возникший неспровоцированный эпизод Не менее 3 мес; продление на неопределенно долгий срок при проксимальном ТГВ и/или ТЭЛА, низком риске кровотечения и
возможности поддерживать стабильный уровень антикоагуляции*

Рецидивирующий ТГВ/ТЭЛА Неопределенно долго
Имплантация кава-фильтра Неопределенно долго
Злокачественное новообразование НМГ на 3–6 мес; в дальнейшем продление использования антико-агулянтов на неопределенно долгий срок или по крайней мере до излечения онкологического заболевания
Примечание. * — основания для продления антикоагулянтной терапии после впервые возникшего неспровоцированного эпизода проксимального ТГВ/ТЭЛА:
— тромбофилии, сопряженные с наиболее высоким риском рецидива ВТЭО (антифосфолипидный синдром, дефицит антикоагулянт-ных протеинов C или S, мутации фактора V Лейдена или протромбина G20210A) ;
— плохая реканализация проксимальных сегментов глубокого венозного русла по данным компрессионной ультрасонографии через 3 мес от начала лечения (данный фактор через 6 мес можно не учитывать) ;
— сохранение дисфункции правого желудочка по данным ЭхоКГ при выписке из стационара;
— повышенный уровень D-димера на фоне использования антикоагулянтов или его повышение через 1 мес после отмены антикоагулянтов.

Источник